Avances recientes en el tratamiento de la disfunción eréctil

Resumen

La disfunción eréctil (DE) es una de las afecciones más comunes que afectan a hombres de mediana edad y mayores. Se llamará a casi todos los médicos de atención primaria, internistas y geriatras para controlar esta afección o para hacer derivaciones a urólogos, endocrinólogos y cardiólogos que ayudarán en el tratamiento de la disfunción eréctil. Este artículo discutirá brevemente el diagnóstico y manejo de la disfunción eréctil. Además, se discutirán conceptos emergentes en el manejo de la disfunción eréctil, como el uso de testosterona para tratar la disfunción eréctil, el papel del endotelio en hombres con disfunción eréctil y el tratamiento de la pareja del hombre con disfunción eréctil. Finalmente, se discutirán las posibles terapias futuras para la disfunción eréctil.

Introducción

Casi todos los médicos de atención primaria, internistas y geriatras comprenden ahora que muchos hombres mayores mantienen un interés en la actividad sexual a medida que envejecen. Algunos médicos de atención primaria piensan que la potencia sexual en los hombres mayores es la norma y que, si falta, está “todo en la cabeza”. Este punto de vista no ha sido apoyado por la literatura actual. El Massachusetts Male Aging Study (MMAS) encontró que el 52% de los hombres entre 40 y 70 años informaron tener algún tipo de disfunción eréctil (DE). La realidad es que la disfunción eréctil es una parte natural del envejecimiento y que la prevalencia aumenta con la edad. En el MMAS, encontraron que aproximadamente el 50% de los hombres a los 50 años, el 60% de los hombres a los 60 años y el 70% de los hombres a los 70 años tenían DE. Por lo tanto, casi todos los hombres que viven lo suficiente deberían desarrollar disfunción eréctil. Los mitos que rodean los problemas de impotencia o DE confunden los intentos de los pacientes por recibir tratamiento y los intentos de los médicos por ayudarlos. 

Muchos factores pueden contribuir a la disfunción sexual en los hombres mayores, incluidas las condiciones físicas y psicológicas, las comorbilidades y los medicamentos utilizados para tratarlos. Los aspectos del estilo de vida y el comportamiento de un hombre mayor y la deficiencia de andrógenos, que con mayor frecuencia disminuyen los niveles de testosterona, también pueden afectar la función sexual. Un estudio de hombres entre las edades de 30 y 79 años mostró que el 24% tenía niveles de testosterona por debajo de 300 ng / dL y el 5,6% tenía deficiencia de andrógenos sintomática. 2

El porcentaje de hombres que participan en alguna forma de actividad sexual disminuye del 73% para los hombres de 57 a 64 años al 26% para los hombres de 75 a 85 años. Para algunos hombres, esto constituye un problema, pero para otros no. La etiología de esta disminución de la actividad sexual es multifactorial y se debe en parte al hecho de que la mayoría de las parejas femeninas pasan por la menopausia a los 52 años con una disminución significativa de la libido y el deseo de participar en la actividad sexual. Un estudio de Lindau y sus colegas 3 que examinó la sexualidad en estadounidenses mayores mostró que el 50% de los hombres en una muestra probabilística de más de 3000 adultos estadounidenses reportaron al menos un problema sexual molesto y el 33% tenía al menos dos de esos problemas. Este artículo revisará los cambios normales que ocurren con el envejecimiento, los factores que influyen en estos cambios, las variaciones y perspectivas individuales, y las opciones de tratamiento disponibles para la disfunción eréctil y la deficiencia de andrógenos.

Breve historia del tratamiento de la disfunción eréctil

Los tratamientos para la impotencia se discutieron en el texto chino más antiguo, El Clásico de Medicina Interna del Emperador Amarillo, que describe la medicina tradicional china durante la época del gobierno del Emperador Amarillo, que terminó alrededor del 2600 a. C. Uno de los tratamientos para la impotencia discutidos es una poción con 22 ingredientes.

Casi 1000 años después, el papiro egipcio Ebers, un documento médico egipcio fechado en 1600 a. C., describe una cura para la impotencia en la que se mezclaron corazones de cocodrilo bebé con aceite de madera y se aplicaron tópicamente en el pene.

En 1973, el Dr. Brantley Scott del Baylor College of Medicine informó sobre la prótesis inflable implantable que los urólogos todavía usan en la actualidad.

El gran avance se produjo en 1998 cuando el sildenafil se convirtió en el primer fármaco oral aprobado para tratar la disfunción eréctil. 4 Esto fue seguido por el uso de tadalafil y vardenafil como medicamentos orales inhibidores de la fosfodiesterasa-5 similares para el tratamiento de la disfunción eréctil en 2003 

Resumen de cambios fisiológicos y otros factores de riesgo.

Como ocurre con la mayoría de los demás sistemas de órganos del cuerpo humano, los cambios y la pérdida de funciones son una consecuencia normal del proceso de envejecimiento. Esto también es cierto para el sistema endocrino, específicamente los niveles de producción de testosterona de las células de Leydig del testículo. La disminución de la testosterona va acompañada de una disminución de las erecciones que también tiene un componente en la disminución del suministro de sangre al pene, lo que hace que la erección no sea tan frecuente ni tan rígida en comparación con la función eréctil de un hombre joven. Aunque estos cambios en sí mismos no son potencialmente mortales, pueden afectar la relación de un hombre con su pareja, y también la disfunción eréctil puede ser un presagio de otras afecciones no diagnosticadas, como la enfermedad de las arterias coronarias (EAC), la hipercolesterolemia o la diabetes mellitus.

La disfunción eréctil se define como la incapacidad de lograr una erección completa o la incapacidad de mantener una erección adecuada para la intimidad sexual. Pueden ocurrir otros tipos de disfunción sexual como la eyaculación precoz y la libido baja; sin embargo, el problema más común y perturbador en los hombres es la disfunción eréctil. Aunque la mayoría de los hombres experimentarán episodios periódicos de disfunción eréctil, estos episodios tienden a volverse más frecuentes con la edad.

Las afecciones médicas, como la hipertensión, la diabetes mellitus y las enfermedades cardiovasculares (ECV), y las afecciones psicológicas, como la depresión y la ansiedad, también contribuyen a la disfunción sexual en hombres de mediana edad o ancianos. La ECV y la hipertensión provocan un estrechamiento y endurecimiento de las arterias, lo que conduce a una reducción del flujo sanguíneo a los cuerpos corporales, que es esencial para lograr una erección. La diabetes es una etiología común de la disfunción sexual, porque puede afectar tanto a los vasos sanguíneos como a los nervios que irrigan el pene. Los hombres con diabetes tienen cuatro veces más probabilidades de experimentar disfunción eréctil y, en promedio, la experimentan 15 años antes que los hombres sin diabetes. 7 La obesidad también se correlaciona con el desarrollo de varios tipos de disfunción, incluida una disminución del deseo sexual y un aumento de los episodios de disfunción eréctil.

Hay cientos de medicamentos que tienen el efecto secundario de la disfunción eréctil y / o disminución de la libido. Los ejemplos de fármacos implicados como causa de la disfunción eréctil incluyen hidroclorotiazidas y agentes betabloqueantes. Medicamentos utilizados para tratar la depresión, en particular los ISRS como citalopram (Celexa), escitalopram (Lexapro), fluoxetina (Prozac, Prozac Weekly, Sarafem), fluvoxamina (Luvox, Luvox CR), paroxetina (Paxil, Paxil CR, Pexeva) y sertralina. (Zoloft), también puede contribuir a la disfunción eréctil. bupropión (Wellbutrin), que tiene un efecto predominante en el bloqueo de la recaptación de dopamina, es un antidepresivo con menor incidencia de disfunción eréctil.  Los efectos secundarios de los 5ARI que ocurren en menos del 5% de los pacientes pueden incluir ginecomastia, disfunción eréctil, pérdida de la libido y disfunción eyaculatoria. 

Los hombres que reciben tratamiento por cáncer de próstata con tratamientos como prostatectomía radical, radioterapia o el uso de agonistas y antagonistas de la hormona liberadora de hormona lutenizante (LHRH) pueden esperar que la disfunción eréctil acompañe a estos tratamientos. 

El tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol y las drogas ilícitas también se asocian con la disfunción eréctil.  Un estudio realizado en 2005 sugiere que la disfunción eréctil no solo es más probable entre los hombres que fumaron en comparación con los que nunca lo hicieron, sino que en los hombres más jóvenes con disfunción eréctil, es muy probable que el tabaquismo sea la causa de su impotencia. 

Además, es importante recordar que existen problemas psicógenos como problemas relacionados con el desempeño, experiencias traumáticas pasadas, problemas de relación, ansiedad, depresión y estrés que ciertamente pueden causar o considerarse una condición comórbida que contribuye a la disfunción eréctil.

Bullet point: El envejecimiento y las comorbilidades, así como el factor de polifarmacia, influyen en gran medida en el desarrollo de la disfunción eréctil.

La asociación de DE, ECV y disfunción endotelial

La patogenia de la DE orgánica está relacionada con la disfunción del endotelio. Las células endoteliales pueden lesionarse a través de una variedad de mecanismos, la mayoría de los cuales causan estrés oxidativo en los tejidos. Muchas de estas causas de estrés oxidativo están relacionadas con problemas de estilo de vida que conducen a hipertensión, diabetes y dislipidemia. La disfunción de las células endoteliales da como resultado una reducción de la vasorrelajación dependiente del endotelio, así como una mayor adhesión de los leucocitos al endotelio. La lesión de las células endoteliales conduce a una variedad de secuelas, incluida la disfunción eréctil, otros tipos de vasoconstricción, aterosclerosis y formación de trombos. 

La asociación de ECV y DE se observó en 1997 cuando se analizaron los resultados del MMAS. En este estudio histórico, se inscribieron 1709 hombres de 40 a 70 años entre 1987 y 1989. Un seguimiento de unos 10 años más tarde reveló una relación sorprendente entre la DE y la ECV. En este estudio, quedó claro que los factores de riesgo para la DE eran muy similares a los de la ECV, como la diabetes mellitus, el tabaquismo y la dislipidemia. 

Dado que la disfunción endotelial, la ECV y la DE están estrechamente asociadas en los estudios epidemiológicos, la pregunta para los médicos es si recomendar que el hombre que presenta DE se someta a una evaluación cardiovascular (CV). Claramente, en base a numerosos estudios, la DE puede considerarse al menos un “marcador” de una posible enfermedad vascular o ECV adicional. 15 En su informe, Vlachopoulos y colaboradores señalan que al hombre que se presenta con DE, el médico, se le ofrece la oportunidad de intentar mejorar la salud del hombre abordando la modificación del estilo de vida, y considerar una evaluación vascular adicional debido a la clara relación entre disfunción endotelial, DE y ECV. 

Watts y compañeros de trabajo, en su artículo de revisión, hacen varios puntos sobre este nexo ED / CAD. La disfunción endotelial está presente tanto en la ECV como en la disfunción eréctil, y está vinculada a través del mecanismo del NO. Los autores señalan que los inhibidores de la PDE5 mejoran la función endotelial y tienen un efecto beneficioso tanto en la enfermedad cardiovascular como en la disfunción eréctil. Tanto la disfunción eréctil como la enfermedad cardíaca responden a modificaciones en el estilo de vida, así como a la manipulación farmacológica. Estos autores también informan que la presencia de DE le da al médico la oportunidad de evaluar la ECV y también la prevención. 

Debido al hecho de que la disfunción eréctil y la ECV comparten muchos de los mismos factores de riesgo, no es sorprendente que haya una alta incidencia de disfunción eréctil en los hombres que presentan ECV. Un estudio de Montorsi et al encontró que la disfunción eréctil estaba presente en aproximadamente el 50% de los pacientes con dolor torácico agudo y EAC confirmada en la angiografía. 

En este estudio, la DE procedió a la ECV en casi el 70% de los casos. De manera similar, se ha encontrado que muchos hombres con disfunción eréctil tienen una ECV preexistente. Un estudio de Vlachopoulos et al evaluó la incidencia de ECV asintomática en 50 hombres con DE. 22 Estos autores encontraron que el 19% de los hombres con DE tenían ECV asintomática. De manera similar, Mulhall y sus colegas encontraron que el 20% de los hombres que presentaban disfunción eréctil e insuficiencia vascular en el dúplex peneano tenían una ECV asintomática. 

Estos hallazgos sugieren que los pacientes que presentan DE y factores de riesgo CV deben ser evaluados para ECV silenciosa y deben someterse a una evaluación CV completa.

Los hombres con disfunción eréctil de nueva aparición y sin signos o síntomas de ECV tienen un mayor riesgo de experimentar un evento CV en los siguientes 3-5 años. 

Los hombres de 40 años con disfunción eréctil tienen un riesgo 50 veces mayor de ECV y los hombres de 20 y 30 años tienen un riesgo CV siete veces mayor. 

Un metanálisis de 36.744 hombres con DE en 12 estudios de cohortes prospectivos encontró que la presencia de DE aumentaba significativamente el riesgo de ECV, EC, accidente cerebrovascular y mortalidad por todas las causas, y la presencia de DE era un factor de riesgo independiente de ECV. Ponholzer et al encontraron que los hombres con DE moderada a grave tenían un 65% más de riesgo relativo de desarrollar CAD sintomática en comparación con los hombres que no tenían DE. 

El Prostate Cancer Prevention Trial fue un estudio histórico de Thompson et al que evaluó prospectivamente el tiempo para desarrollar una ECV después del diagnóstico de disfunción eréctil. Había 4247 hombres sin DE al ingresar al estudio; 2420 desarrolló una disfunción eréctil (definida como el primer informe de disfunción eréctil de cualquier grado) durante 5 años. Los hombres que desarrollaron disfunción eréctil tenían una probabilidad 1,45 veces mayor de experimentar un evento CV en comparación con los hombres que no desarrollaron disfunción eréctil. 27

La gravedad de la disfunción eréctil se ha correlacionado con la extensión de la ECV. Banks et al informaron que el riesgo de futuros eventos CV aumentaba progresivamente según la gravedad de la DE.  Esto se demostró en hombres con y sin ECV conocida al inicio del estudio y después de controlar los factores de confusión. Solomon y sus colegas encontraron una correlación inversa entre las puntuaciones del índice internacional de función eréctil (IIEF) y la carga de placa observada en la angiografía coronaria.  Además, Yaman et al demostraron una correlación significativa entre la gravedad de la DE en los cuestionarios IIEF y la calcificación de las arterias coronarias. 

Finalmente, el Dr. Montorsi et al encontraron que la disfunción eréctil grave era más común en pacientes con afectación coronaria multivaso en comparación con aquellos con enfermedad de un solo vaso (31% vs 12,5%; p <0,01). También encontraron una relación inversa significativa entre el alcance de las ECV y las puntuaciones del IIEF. 

La función eréctil normal depende de la liberación de NO y de la vasodilatación dependiente del endotelio de las arterias del pene. La hipótesis del “tamaño de la arteria”, descrita por primera vez por el Dr. Montorsi, ofrece una explicación de por qué los hombres son más propensos a desarrollar DE antes de un infarto de miocardio. Se cree que la aterosclerosis afecta a todos los lechos vasculares por igual, pero es más probable que las arterias más pequeñas se ocluyan que las arterias más grandes. Las arterias del pene son de 1 a 2 mm, mientras que las arterias coronarias son de 3 a 4 mm. Por tanto, es más probable que el mismo grado de disfunción endotelial y aterosclerosis ocluya el flujo sanguíneo en las arterias del pene en comparación con las arterias coronarias. Por lo tanto, las arterias del pene sirven como un indicador sensible de una ECV posterior. Esta teoría está respaldada por el hecho de que la disfunción eréctil ocurre aproximadamente 3 años antes de los síntomas cardíacos en prácticamente todos los pacientes con síndrome coronario crónico, mientras que los pacientes con síndrome coronario agudo tienen una prevalencia mucho menor de disfunción sexual. 

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