Entre los fenómenos del hombre que envejece se encuentran la disminución de la función eréctil y los niveles de testosterona. A esto se suma un mayor riesgo de ECV, atrofia muscular, disminución de la densidad ósea y la libido, y todos estos factores intervienen en el metabolismo de la testosterona. 33 Los andrógenos juegan un papel clave en el mantenimiento de la función eréctil a través de cuatro mecanismos principales. Se ha demostrado que la privación de andrógenos da como resultado un deterioro de la liberación de NO sintasa, una expresión y actividad alterada de la PDE5, un deterioro de la función del nervio cavernoso y una contribución a la enfermedad venooclusiva en el pene. 34El papel de la terapia de reemplazo de testosterona (TRT) como un potencial para mejorar la función eréctil en el hombre con DE sigue siendo un problema para los pacientes y los médicos que se sienten cómodos tratando la deficiencia de andrógenos, que incluyen médicos de atención primaria y especialistas. Se sabe que los andrógenos tienen un impacto significativo en la función de la musculatura lisa dentro del cuerpo esponjoso.

Se ha informado de la observación de que la TRT mejora la eficacia de los inhibidores de la PDE5 en hombres con hipogonadismo que toman estas terapias con una respuesta subóptima a los inhibidores de la PDE5 solos. 33 Además, los investigadores han demostrado que la TRT en hombres con hipogonadismo puede mejorar la función eréctil incluso sin el beneficio de los inhibidores de la PDE5. 33 Además, las pautas para el manejo de la disfunción eréctil en hombres hipogonadales de la Asociación Europea de Urología recomiendan controlar al hombre a un estado eugonadal antes de iniciar la terapia con inhibidores de la PDE5. 36La medición de testosterona consiste en una muestra de suero que idealmente debe obtenerse por la mañana debido a la variación diurna normal de la testosterona, que está en su punto máximo por la mañana. Dado que la TRT es relativamente segura y los hombres pueden ver potencialmente una mejora en la función eréctil, parece prudente considerar este problema cuando se le presenta a un paciente que padece disfunción eréctil.

Seguridad de TRT
Recientemente, la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) emitió un anuncio de seguridad con respecto a la TRT. En parte dice: ‘No se han establecido los beneficios y la seguridad de estos medicamentos. También exigimos a estos fabricantes que agreguen información al etiquetado sobre un posible aumento del riesgo de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares en pacientes que toman testosterona ”.

En su extensa revisión, Bassil y sus colaboradores resumen los beneficios y riesgos, con beneficios como la mejora de la función sexual, la densidad ósea, la fuerza muscular, la cognición y la mejora general de la calidad de vida. Entre los riesgos que se han sugerido se encuentran la eritrocitosis, la toxicidad hepática, el empeoramiento de la apnea del sueño y la función cardíaca, posiblemente aumentando los síntomas de hiperplasia prostática benigna (HPB). También señalan que, aunque se ha planteado la hipótesis de una posibilidad de estimulación del cáncer de próstata, no existe evidencia científica o clínica de este posible riesgo.

Se ha observado eritrocitosis en varones tratados con TRT y debe vigilarse cada 6 a 12 meses, según la respuesta de los pacientes a los cambios en los niveles de hematocrito. Para elevaciones leves, se puede disminuir la dosis de testosterona o se puede aumentar el intervalo de uso del medicamento. Con un hematocrito superior al 50%, puede estar indicada la decisión de suspender temporalmente la medicación o realizar una flebotomía periódica.

La toxicidad hepática generalmente se ha asociado con las formas orales de TRT, pero no parece ser un riesgo en la terapia inyectable o transdérmica. 39 En pacientes con marcada apnea obstructiva del sueño o insuficiencia cardíaca congestiva grave no tratada, estos problemas deben resolverse antes de iniciar la TRT.

Los médicos deben conocer estos posibles efectos perjudiciales de la TRT y las posibles contraindicaciones, y prescribir y controlar de manera adecuada, que puede variar de un paciente a otro.

Punto clave: en los hombres con disfunción eréctil, evaluar el estado de los andrógenos es una evaluación simple, y la terapia, cuando está indicada, puede ser beneficiosa y, en la mayoría de los hombres, segura.

Opciones de tratamiento actuales
Como ocurre con tantas afecciones médicas, las modificaciones del estilo de vida, consideradas como terapia de primera línea, pueden tener un efecto beneficioso en el manejo de la DE, y se debe alentar a los hombres a realizar los cambios necesarios en beneficio de su función sexual y de su salud en general. bien. A pesar de los beneficios de la modificación del comportamiento, los hombres que presentan disfunción eréctil quieren que el médico les ayude con las medidas que pueden tener un impacto inmediato.

Las opciones para el manejo más allá de la modificación del comportamiento incluyen TRT, inhibidores de la PDE5, terapia de inyección intracavernosa, dispositivos de constricción por vacío (VCD), supositorios de prostaglandinas intrauretrales y colocación quirúrgica de una prótesis de pene.

Los inhibidores de la PDE5, la terapia primaria de segunda línea, han sido el pilar del tratamiento de la disfunción eréctil desde el lanzamiento de sildenafil (Viagra) en 1998, con el desarrollo posterior de muchos otros, y aún más en la etapa de desarrollo. Estos medicamentos mejoran la calidad de la erección en la mayoría de los hombres y funcionan mejorando el flujo sanguíneo en los cuerpos cavernosos. Estos medicamentos generalmente se usan a pedido y deben tomarse aproximadamente una hora antes de la intimidad sexual. Tadalafil (Cialis) tiene una acción más prolongada y viene en una preparación diaria que potencialmente elimina la necesidad “a pedido”. La FDA también ha aprobado la dosis diaria de tadalafil, de 2,5 a 5 mg / día, para el tratamiento de los síntomas de la HPB. 41Los inhibidores de la PDE5 están contraindicados en hombres que toman nitratos, pero por lo demás los inhibidores de la PDE5 son muy seguros y efectivos. Cuando los inhibidores de la PDE5 se administran conjuntamente con nitratos, es posible una vasodilatación sistémica pronunciada e hipotensión grave. Muchos pacientes con DE son ancianos y tienen los mismos factores de riesgo que los pacientes con CAD, por lo que estas combinaciones de fármacos se consideran o se encuentran comúnmente en la práctica clínica.

Es importante que los médicos que prescriben estos medicamentos concienticen al paciente sobre la acción de los medicamentos, especialmente el hecho de que no producen una erección inmediata y que no causan una erección sin estimulación sexual. Con frecuencia, existe una gran expectativa cuando los hombres comienzan a usar estos medicamentos y es aconsejable moderar su entusiasmo y explicarles que no funcionan de inmediato, y que es posible que no funcionen siempre, pero también informar al paciente que si estos medicamentos no funcionan, hay hay otras opciones.

Además de los inhibidores de la PDE5 y entre las terapias de segunda línea se encuentran los VCD, que son cámaras de plástico transparente colocadas sobre el pene, apretadas contra la parte inferior del abdomen con un mecanismo para crear un vacío dentro de la cámara. Esto dirige la sangre al pene. Si se produce una erección adecuada dentro de la cámara, el paciente desliza una pequeña banda de constricción del extremo del VCD y la coloca en la base del pene. No se recomienda una erección de más de 30 min. Estos dispositivos pueden ser un poco engorrosos, pero son muy seguros. 40

Otra terapia de segunda línea es el uso de alprostadil, ya sea intracavernoso o intrauretral. Hay dos productos disponibles para inyección directa, Caverject (Pfizer) o Edex (Actient). Se usa una aguja pequeña para inyectar el medicamento en la cara lateral del pene a través de una aguja de pequeño calibre.

La respuesta está relacionada con la dosis y por lo general ocurre en 10 a 15 min y no requiere estimulación. La preparación intrauretral, supositorio uretral medicado para la erección (MUSE), consiste en una pequeña pastilla de fármaco que se inserta en el meato uretral. La respuesta también está relacionada con la dosis y el inicio es similar al de las preparaciones cavernosas.

Consejería psicosexual
El asesoramiento psicosexual, o terapia sexual, es una recomendación apropiada, especialmente para los hombres que experimentan discordia con su pareja, especialmente si el conflicto está relacionado con la disfunción eréctil del hombre. El asesoramiento generalmente consta de 5 a 20 sesiones con el consejero. Es nuestra recomendación que los médicos de referencia que tratan a hombres con disfunción eréctil remitan a un psicoterapeuta o terapeuta sexual que esté certificado por AASECT (Asociación Estadounidense de Educadores, Consejeros y Terapeutas en Sexualidad) de educador certificado en sexualidad. 43

Los estudios han demostrado que para los hombres con disfunción eréctil relacionada con el estrés, cuando la pareja está involucrada en la terapia, el problema se resuelve entre el 50% y el 70% de las veces. Cuando el hombre debe pasar por el asesoramiento solo, los resultados son menos exitosos. Es poco probable que el asesoramiento psicosexual sea eficaz si un hombre abandona el tratamiento después de solo una o dos sesiones.

En los pacientes que no responden a la terapia de primera o segunda línea, o que no están interesados ​​en las terapias conservadoras, está disponible la implantación de prótesis de pene. Los implantes maleables y rígidos estuvieron disponibles durante muchos años, pero en 1973 el mundo de las prótesis de pene dio un gran paso adelante con la llegada del implante de pene inflable. La mayoría de los implantes que se realizan hoy en día son de la variedad inflable. Los eventos adversos que incluyen disfunción e infección son raros y la satisfacción del paciente es muy alta.

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